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　　1、康养联合体康养联合体服务对象康复护理评估表服务对象康复护理评估表 姓 名：评估地点：评估时间：注意：以下项目根据评估对象或者陪护者陈述以及相关体格检查后记录，部分资料参考既往门诊/住院病历及出院小结等。目录 A 被评估人基本信息表 A1A1 被评估人基本资料被评估人基本资料 A1.1 第 次评估 A1.2 姓名：A1.3 身份证号：A1.4 性别：男 女 A1.5 年龄（周岁）：A1.6 身高（cm）：A1.7 体重（kg）：A1.8 民族：汉族 少数民族（族）A1.9 是否是本地居民：是 否 户籍状况：城镇 农村 文化程度：文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 婚姻状况：

　　2、未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明的婚姻状况 医保类型：城镇职工基本医疗保险 城乡居民基本医疗保险 其他 主要经济来源（单选）：子女补贴 亲友资助 退休金/养老金 其他补贴 居住状况：独居 与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住（保姆）养老机构 护理机构 医疗机构 其他 居住在：楼 楼层是否有电梯：有 无 居住处是否有环境上的障碍影响到日常生活：无 有（请勾选或填写具体障碍）室内无扶手 被评估人活动范围有阶梯（去吃饭、就寝、去厕所、室内外移动等地方有阶梯）被评估人使用轮椅或助行器，在室内走动有阻碍 其他 A2A2 主要照顾人和次要照顾主要照顾

　　3、人和次要照顾人人基本信息基本信息 A2.1 被评估人是否有主要照顾人（主要照顾人指为被评估人提供照顾最多的家人、亲属、保姆）有 没有（若选择“没有“，跳答目录 B）A2.2 主要照顾人姓名：A2.3 主要照顾人与被评估人关系：配偶 子女 其他亲属 保姆 其他 A2.4 主要照顾人性别：男 女 A2.5 主要照顾人年龄：A2.6 主要照顾人联系方式：A2.7 次要照顾人姓名：A2.8 次要照顾人与被评估人关系：配偶 子女 其他亲属 保姆 其他 目录 B 被评估人度评估 B1B1 被评估人的综合情况被评估人的综合情况 B1.1 一般情况：卧床 轮椅 助行 自主行走 B1.2 精神状态：正常 淡

　　5、呛咳 反复呛咳 不能进食 食欲：正常 减退 拒绝进食 进食困难 营养不良：BMI：正常 18.5-23 轻度 17-18.4 中度 16-16.9 重度16 其他 腿围（不知体重和身高情况下采用）：营养不良31cm 其他31cm 压伤：（可多选）无 1 期 2 期 3 期 4 期 不可分期 深部组织损伤 跌倒风险：无 有 衰弱情况：强壮 衰弱前期 衰弱 疼痛：无痛 有点痛 轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛 疼痛行为评估量表（无法配合完成评估时采用）轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 B2B2 躯体情况躯体情况 B2.1 躯体疾病史（可多选）：无 有：1.高血压 2.心脏病 3.糖尿病 4.心力衰

　　6、竭 5.帕金森综合征 6.老年痴呆 7.脑卒中（中风）8.恶性肿瘤 9.甲亢/甲减 10.呼吸衰竭 11.肾脏衰竭 12.下肢骨折 13.癫痫 14.肝硬化 15.其他消化系统疾病 16.类风湿性关节炎 17.慢性阻塞肺病（慢性气管炎、肺气肿）其他：（评估员填写）B2.2 遗留症（可多选）：无 有 1.大小便失禁 2.脑血管意外 3.心功能不全 4.肢体瘫痪 5.静脉血栓 6.肺部感染 7.尿路感染 8.糖尿病 9.癫痫发作 10.严重心律失常 11.周围神经损伤 12.多重用药 13.晕厥 14.失眠 B2.3 长期置管（可多选）：无 有 1.腹腔引流管 2.胃造痿管 3.PICC置管 4.

　　7、留置导尿管 5.鼻饲管 6.气管套管 7.膀胱造痿 8.其他 B2.4 延续护理：不需要 需要 B2.5 本次检查特殊情况简要说明，对重大疾病史和近 1 年疾病治疗情况进行概述（重要诊断、重要检查），外伤、脑梗死、脑出血发病后 6 月后再评估。B3B3 日常生活活动评估日常生活活动评估 B3.1 进食 可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物）。需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如夹菜、协助把持餐具）。需极大帮助或完全依赖他人或有留置营养管。B3.2 洗澡 准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。在洗澡过程中需他人帮助。B3.3 修饰 可自己独立完成，独立洗脸、梳头、刷牙、剃须。需他人

　　8、帮助。B3.4 穿衣 可独立完成（系开纽扣、拉链、穿鞋等）。需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链）。需极大帮助或完全依赖他人。B3.5 大便控制 可控制大便。偶尔失控（每周 次），或需要他人提示。完全失控。B3.6 小便控制 可控制小便。偶尔失控（每周 次），或需要他人提示。完全失控，或留置导尿管。B3.7 如厕 可独立完成。需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。需极大帮助或完全依赖他人。B3.8 床椅转移 可独立完成（可用辅助器）。需部分帮助（小帮助）（为保安全需 1 人搀扶或语言指导）。需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助，2人以上帮助

　　9、）。完全依赖他人（需 2 人以上帮助，或用提升机，不能坐起）。B3.9 行走 可独立在平地上行走 45m。需部分帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱、视力等问题，在一定程度上需他人搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具）。需极大帮助（因肢体残疾、平衡能力差、过度衰弱EMC易倍、视力等问题，在较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自行移动）。完全依赖他人。可独立上下楼梯（连续上下 10-15 个台阶，可使用辅助具）。需部分帮助（需他人搀扶或提醒）。需极大帮助或完全依赖他人。B4B4 视听觉与交流评估视听觉与交流评估 B4.1 视力 正常：能看清书报上的标准字体。轻度障碍：能看清楚大字体，但看不清书报上的标准字体

　　10、。中度障碍：视力有限，看不清报纸大标题，但能辨认物体。重度障碍：辨认物体有困难，但眼睛能跟随物体移动，只能看到光、颜色和形状。极重度障碍：没有视力，眼睛不能跟随物体移动。无法评估（如植物人、重度智力障碍者）。B4.2 听力 可正常交谈，能听到电视、电话、门铃的声音。在轻声说线 米时听不清。正常交流有些困难，需在安静的环静或大声说话才能听到。讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见。完全听不见。无法评估（如植物人、重度智力障碍者）。B4.3 表达能力 无困难，被评估者能清晰无困难地表达意见，评估人可以充分理解。有点困难，被评估者在组词和整理思路上存在困难（导致反应迟純），评估

　　11、部分理解但不够精确。中等困难，被评估者在组词和整理思路上存在困难，只能说出简单句子，语言组织比较差，多数难以理解，需要时常提示。很困难，被评估者能力有限，只能说出简单的词或字，仅能就最基本的需要表达具体要求。做不到，很少或根本没有被理解，失语、哼哼、等。B4.4 理解力 无困难，明确地理解说话者所表达的信息。有点困难，不需要或仅需要少许提示，受评估者能理解大部分信息、内容，仅遗漏少数信息。中等困难，受评估者遗漏部分信息。不过，如有提示（重复或详加解释）受评估者通常能理解交谈内容。很困难，受评估者仅对简单直接的问题或指令有充分的反应，需频繁重复或简化口头表达。做不到，很少或无法理解。B5B5

　　12、 精神状态评估精神状态评估 B5.1 认知功能本题限被评估人本人回答“我说三样东西，请重复一遍，并记住，一会儿会问您”：苹果、手表、国旗 画钟测验：“请您在下面方框内画一个圆形的时钟，在时钟上标出 11 点 10 分或 8：20”钟的圆圈可以让服务对象自己画，也可以由评估者画好提供给服务对象。回忆词语：“现在请您告诉我，刚才我要您记住的三样东西是什么？”答：（不必按顺序）正常认知 接近正常认知 轻度认知障碍 中度认知障碍 重度认知障碍 无法回答 B5.2 行为改变 无行为改变。偶尔有行为改变。如：兴趣、情绪改变，“觉得活着没有意义。有时有行为改变。如希望自己已经死去，或常想与死亡有关的事。每月

　　13、有几次身体攻击。行为或几次语言攻击行为。自发地直接或间接表达对活动、工作或学习失去兴趣。时常有行为改变。每周有几次语言攻击行为或身体攻击行为，表现出情绪低落、不爱说话、不爱梳洗、不爱活动等。有严重行为或明显惊恐。B5.3 时间定向 时间观念（年、月、日、星期、季节、上下午、昼夜、出生日期）清楚。时间观念有些下降，年、月、日清楚，但有时相差几天。时间观念较差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年。时间观念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午。无时间观念。B5.4 空间定向 方位意识（市、县、街道、社区、自己所在地）清楚，可单独出远门，能很快掌握新环境的方位。可单独来往于近街，知道现住地的名

　　14、称和方位，但不知回家路线。只能单独在家附近行动，对现住地只知名称，不知道方位。只能在左邻右舍间串门，对现住地不知名称和方位。方位意识都不清楚，不能单独外出。B5.5 人物定向 知道周围人们的关系，知道祖孙、叔伯、姑姨、侄子侄女等称谓的意义；可分辨陌生人的大致年龄和身份，可用适当称呼。只知家中亲密近亲的关系，不会分辨陌生人的大致年龄，不能称呼陌生人。只能称呼家中人，或只能照样称呼，不知其关系，不辨辈份。只认识常同住的亲人，可称呼子女或孙子女，可辨熟人和生人。只认识保护人，不辨熟人和生人。评估员（专家）签字：家属（代理人）代表签字：信息采集时间：年 月 日 注：1.评估分值达到 60 分以上属于康复护理服务试点对象。2.评估人员需两人以上，需持有医疗卫生专业资格证书。3.分值不公开，由民政部门同卫健部门确定后存档。

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